医药代表登记备案表
姓 名 | 性别 |
照 片 | ||||
身份证号码 | ||||||
学历及专业 | ||||||
联系电话 | ||||||
联系地址 | ||||||
企业名称 | 法人代表 | |||||
授权情况 | 社会信用代码 | |||||
代理产品 | ||||||
医药代表及所在企业承诺及备案信息真实性声明 | 本人以及本单位保证,提供的资料和相4556银河国际线路检测证明文件的真实性、完整性、准确性,并承担因资料虚假而产生的法律责任。 我承诺在医院开展业务活动时,严格遵守国家相4556银河国际线路检测法律法规和医院的规章制度、廉洁从业。如若违反,愿承担相应责任。 企业名称(盖章): 医药代表: 日期: | |||||
审核意见 |
签 字: 年 月 日 | |||||
备 注 |
提供以下资料的原件及复印件:1.身份证;2.法人委托授权书;3.营业执照、经营许可证或生产许可证。